• 09 Mar, 2025
• Silvia Stefanini
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COSA SONO LE POLMONITI? CONOSCIAMO MEGLIO LA POLMONITE PNEUMOCOCCICA

Con il termine “polmonite” si intende definire un processo infiammatorio, generalmente a decorso acuto o subacuto, che interessa il parenchima polmonare e riconosce nella maggior parte dei casi un’eziologia infettiva. Si tratta di malattie frequenti, con andamento spesso benigno, soprattutto da quando sono correntemente disponibili per l’impiego terapeutico gli antibiotici. Nonostante i progressi nella terapia antibiotica e la diffusione delle strategie di prevenzione e di controllo delle infezioni, la polmonite resta ad oggi un’importante causa di morbilità, mortalità, prolungamento della degenza in ospedale e significativo incremento dei costi di assistenza.

L’incidenza annuale nei soggetti adulti è di circa 20-30 casi ogni 10 mila abitanti per anno, con frequenza più elevata nei grandi anziani (età > 85 anni) fino al 5%. In età pediatrica il picco massimo si raggiunge nel primo anno di vita, mentre si osserva un andamento decrescente con l’aumentare dell’età, in particolare nei soggetti regolarmente vaccinati.

Le polmoniti infettive rimangono tra le patologie più pericolose, in grado di causare oltre 2,5 milioni di morti all’anno in tutto il mondo. Prevenire tali patologie e proteggere i soggetti più vulnerabili è possibile grazie a preziose armi a nostra disposizione quali le vaccinazioni antinfluenzale, anti-pneumococcica e anti-COVID, unitamente all’osservanza delle buone pratiche di igiene respiratoria.

Il progresso delle condizioni di assistenza e lo sviluppo sociale hanno determinato l’insorgenza di nuove condizioni predisponenti (vita in ambienti chiusi ed affollati, più frequente ospedalizzazione, impianti di condizionamento d’aria) e soprattutto la selezione di numerosi ceppi batterici resistenti alla maggior parte degli antibiotici disponibili (fenomeno dell’antimicrobico-resistenza). È recente, infatti, il riconoscimento del ruolo di specie batteriche precedentemente non conosciute e capaci di produrre quadri clinici gravi e di difficile individuazione.

La complessa classificazione delle polmoniti

Gli agenti eziologici (agenti che causano l’infezione) delle polmoniti sono vari e sono implicati con diversa frequenza a seconda del luogo nelle quali tali infezioni vengono contratte. Una delle classificazioni delle polmoniti distingue epidemiologicamente la polmonite di comunità – CAP (contratta al di fuori di ospedali o istituzioni collettive di assistenza) dalla polmonite nosocomiale – HAP (contratta in ospedale e strutture di ricovero). La ragione deriva dal fatto che la flora batterica che contamina gli ambienti ospedalieri è selezionata dai trattamenti antibiotici ai quali sono stati sottoposti i pazienti dai quali i microrganismi sono derivati.

Un’altra possibile classificazione delle polmoniti può essere basata su alcune caratteristiche degli agenti eziologici stessi (classificazione eziologica). Si distinguono pertanto 3 tipi di polmoniti:

1. Le polmoniti da microrganismi patogeni largamente diffusi nell’ambiente che possono trovarsi allo stato saprofitico nel cavo orale, nelle fosse nasali, sulla cute o nell’apparato digerente. In questo caso la malattia è determinata dal venir meno dei meccanismi di protezione che impediscono a questi microrganismi l’accesso agli alveoli e la loro moltiplicazione. Dal punto di vista anatomopatologico esiste un importante essudato, liquido di consistenza variabile che si forma durante processi infiammatori acuti di varia natura, all’interno degli alveoli (si parla di polmoniti alveolari).

2. Le polmoniti da diffusione aerogena e inalazione sono causate da microrganismi che non hanno un rapporto saprofitico con individui sani e che sono propagati da altri individui malati o attraverso la contaminazione ambientale. In queste polmoniti i meccanismi di protezione bronchiale hanno meno importanza che nelle precedenti, probabilmente perché gli agenti eziologici hanno tendenza a coinvolgere anche la mucosa delle vie respiratorie, dalla quale l’infezione si propaga agli alveoli, con un interessamento interstiziale (che può essere prevalente o aggiungersi alla componente alveolare). Alcune polmoniti di questo tipo possono presentarsi in piccole epidemie o, quanto meno, in più casi in una stessa famiglia.

3. Le polmoniti in soggetti immunodepressi sono provocate da virus, batteri, miceti e protozoi che sono largamente diffusi nell’ambiente, di regola innocui in persone con un sistema immunitario ben funzionante, ma che diventano “patogeni opportunisti” quando il sistema immunitario è menomato. Sono alveolari e/o interstiziali a seconda dell’agente eziologico. Si tratta in genere di complicanze di altre condizioni morbose che hanno determinato l’immunodepressione.

Infine, da un punto di vista clinico, si distinguono polmoniti tipiche e atipiche, e, da un punto di vista istopatologico, polmoniti alveolari (l’essudato infiammatorio si trova all’interno dell’alveolo con un quadro clinico a brusca insorgenza) e polmoniti interstiziali (gli infiltrati infiammatori si trovano nei setti interalveolari, prevalentemente al di fuori dell’alveolo, con un quadro clinico più sfumato).

Quali agenti eziologici causano le polmoniti?

I principali microrganismi che causano le polmoniti sono fra i batteri: Streptococcus pneumoniae,  Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae (polmonite atipica primaria), Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,  Klebsiella spp., Escherichia coli, Chlamydia pneumoniae (polmonite da clamidie), Chlamydia psittaci (Psittacosi), Proteus spp.; tra i virus: virus dell’influenza A, virus respiratorio sinciziale (RSV), adenovirus e coronavirus (SARS- CoV); tra le infezioni fungine ed elmintiche: Pneumocystis jeroveci (polmoniti nei pazienti immunocompromessi) e Toxocara (polmonite eosinofila).

Come si sviluppa la polmonite?

La patogenesi della polmonite può svilupparsi in un soggetto completamente sano, ma nella maggior parte dei casi sono presenti condizioni che predispongono all’inalazione fino al distretto alveolare di un agente patogeno, limitando i meccanismi di difesa presenti a livello dell’albero respiratorio. Tali meccanismi di difesa consistono nell’efficienza del riflesso della tosse, nella clearance mucociliare (pulizia da parte di piccole ciglia poste sulle cellule degli agenti esterni), nel secreto bronchiale (ricco in immunoglobuline IgA), nel sistema fagocitario alveolare e anche nel surfattante alveolare, il quale sfavorisce l’attecchimento e lo sviluppo di agenti infettanti.

Quando la risposta flogistica ad un agente batterico risulti particolarmente intensa e prevalentemente costituita da essudato fluido, il processo può diffondere più o meno rapidamente dalla regione alveolare colpita a quelle contigue, fino a raggiungere la pleura viscerale: viene in questo caso a realizzarsi il quadro della polmonite lobare, cioè estesa ad un intero lobo. L’agente eziologico pressoché esclusivo della polmonite lobare è lo pneumococco. Nelle polmoniti lobari classiche un intero lobo può risultare temporaneamente escluso dalla ventilazione, causando più frequentemente quadri di grave insufficienza respiratoria.

Nei casi in cui un microrganismo dia luogo ad una reazione flogistica di minore intensità o costituita da essudato particolarmente denso, incapace di diffondere ad alveoli contigui, il processo tende a estendersi attraverso le più fini diramazioni bronchiali, propagandosi poi a piccoli gruppi di alveoli tributari. Si osserva così il quadro della broncopolmonite a focolai isolati o multipli, che raramente giunge ad interessare regioni molto estese di parenchima polmonare.

Tra i due quadri descritti, si iscrive una varietà di condizioni intermedie.

Il quadro clinico delle polmoniti: polmonite lobare e broncopolmonite

La clinica della polmonite lobare (principalmente causata da Streptococcus pneumoniae) è delineata da improvvisa comparsa di febbre elevata (38,5-39°C), spesso accompagnata da brivido scuotente, tosse inizialmente secca e successivamente produttiva, e dispnea marcata. Molto precocemente può insorgere dolore pleurico a carattere puntorio, più spesso nelle regioni posteriori del torace. A causa di tale dolore, determinato da confricazione, ovvero dallo sfregamento dei foglietti pleurici interessati dal processo flogistico, il paziente, a scopo antalgico, presenta un respiro superficiale e frequente.

Nella broncopolmonite, il quadro clinico è meno caratteristico di quello della polmonite lobare. Nella maggior parte dei casi il paziente è anziano o già da tempo portatore di malattie ad andamento cronico (diabete, bronchite cronica, neoplasie). L’insorgenza è brusca, con febbre elevata e dispnea, ma raramente il paziente lamenta dolore toracico, essendo inconsueto l’interessamento pleurico.

La terapia

La terapia della polmonite lobare e della broncopolmonite obbedisce agli stessi principi: si basa sulla somministrazione precoce di antibiotici ai quali l’agente eziologico accertato o presunto sia sensibile. La causa più comune delle polmoniti di questo tipo, acquisite in comunità, è rappresentata dallo Streptococcus pneumoniae, o pneumococco, e perciò la terapia deve essere rivolta principalmente contro questo microrganismo.

La polmonite Pneumococcica

Lo Streptococcus pneumoniae è un batterio Gram +, tipicamente disposto in coppie (diplococco), dotato di capsula di superficie che rappresenta il principale determinante di virulenza. È la causa più importante di polmonite (oltre che di meningite acuta purulenta, otite media e batteriemia). 

Le infezioni pneumococciche possono colpire individui di ogni età, ma sono di riscontro comune nei soggetti molto giovani (< 2 anni) e negli anziani (> 60 anni). L’alcolismo, il diabete, le malattie renali croniche, le patologie croniche respiratorie, l’asplenia (assenza della milza) e alcuni tumori maligni sono associati a infezioni pneumococciche più frequenti e più gravi. Le infezioni derivano dalla colonizzazione del rinofaringe (primo tratto della faringe che si localizza posteriormente alla cavità nasale), dove gli pneumococchi possono essere riscontrati nel 5-40% degli individui sani a seconda dell’età, della stagione e di altri fattori. Le secrezioni respiratorie contenenti pneumococchi possono essere trasmesse da individuo a individuo per contatto diretto oppure attraverso microaerosol dispersi nell’ambiente da colpi di tosse e starnuti. I microrganismi che vengono aspirati ed entrano nel tratto respiratorio devono superare i meccanismi di difesa propri dell’ospite prima di poter raggiungere gli alveoli polmonari e moltiplicarsi in questa sede. La capsula del microrganismo blocca il principale sistema di difesa cellulare (la fagocitosi) e, in fase di disgregazione, può rilasciare tossine (pneumolisina e autolisine) e componenti della sua stessa parete cellulare, causando danno acuto al tessuto polmonare.

La polmonite pneumococcica esordisce improvvisamente con forti brividi e febbre elevata, tosse con produzione di espettorato (da rosa a color ruggine per la presenza di eritrociti) e dolore pleuritico al torace. L’RX torace mostra consolidamento lobare o lobulare. I sintomi possono perdurare per 5–10 giorni sino alla “crisi”, caratterizzata da un’improvvisa riduzione della temperatura e un miglioramento delle condizioni cliniche del paziente. Una caratteristica saliente della polmonite pneumococcica infatti è l’assenza di un danno strutturale al polmone, da cui consegue solitamente la risoluzione completa al momento della guarigione.

Per decenni gli pneumococchi sono stati uniformemente sensibili alla penicillina. Già negli anni ’60 cominciarono a emergere, però, ceppi con una diminuita sensibilità, con conseguenti insuccessi terapeutici di casi di polmonite e impiego di altre classi di antibiotici parallelamente alle penicilline. La scelta degli antibiotici da utilizzare nei casi di polmonite dipende, tuttavia, dalla sede dell’infezione e dalla sede del trattamento, se ospedaliera o ambulatoriale.

Vaccinarsi contro lo pneumococco: bambini e adulti

Sono attualmente disponibili due vaccini anti-pneumococco preparati a partire dal polisaccaride capsulare: il primo è quello polisaccaridico anti-pneumococcico (PPV) raccomandato solo nei soggetti superiori ai 2 anni di età, mentre il secondo è coniugato anti-pneumococcico (PCV) ed è efficace dai 2 mesi di età. Attualmente per l’età pediatrica è disponibile il vaccino PCV20 con schedula vaccinale a 4 dosi.

Il vaccino anti-pneumococcico coniugato (PCV) rappresenta un presidio fondamentale nella lotta contro le malattie infettive pediatriche. Infatti, secondo l’OMS la vaccinazione anti-pneumococcica è la più alta priorità sia in termini di Programmi Nazionali di immunizzazione sia per il raggiungimento di elevate coperture, giacché lo pneumococco è il patogeno che ha causato storicamente più morti a livello globale tra le malattie infettive vaccino-prevenibili. 

La vaccinazione anti-pneumococcica è fortemente raccomandata a tutti i soggetti, di qualsiasi età, che abbiano una o più condizioni di rischio, quali: patologie croniche polmonari, cardiopatiche croniche, diabete mellito, cirrosi epatica ed epatopatie croniche, immunodeficienze acquisite o congenite, neoplasie diffuse, insufficienza renale cronica, leucemie, linfomi, mieloma multiplo, infezione da HIV.

Negli adulti di età uguale o maggiore a 65 anni è raccomandata l’offerta della vaccinazione da parte del proprio medico curante o, su indicazione dello stesso, da parte dei Dipartimenti di Prevenzione delle ULSS di appartenenza. Il vaccino impiegato negli adulti è il PCV20, in singola dose. Tale vaccinazione si configura come offerta attiva e gratuita.

La vaccinazione anti-pneumococco può essere somministrata nell’adulto in qualsiasi stagione dell’anno, anche se viene solitamente associata alla vaccinazione anti-influenzale effettuata all’inizio della stagione invernale, periodo in cui si registra il maggior numero di casi di infezioni pneumococciche.

FONTI

ULSS9: https://sisp.aulss9.veneto.it/Pneumococco

Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale (PNPV 2023-2025): https://www.epicentro.iss.it/vaccini/piano-nazionale-vaccini-2023-2025

Istituto superiore di Sanità https://www.issalute.it/index.php/la-salute-dalla-a-alla-z-menu/p/polmonite

ECDC: https://www.ecdc.europa.eu/en/invasive-pneumococcal-disease

CDC: https://www.cdc.gov/pneumonia/index.html

Pneumococcal Vaccination: Summary of Who and When to Vaccinate. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) https://www.cdc.gov/pneumococcal/hcp/vaccinerecommendations/index.html#:~:text=Routine%20vaccination,4%20months

WHO: https://www.who.int/health-topics/pneumonia#tab=tab_1

UNICEF : https://data.unicef.org/topic/child-health/pneumonia/

Azione Prevenzione: https://www.azioneprevenzione.it/blog/malattia-pneumococcica-anziani-prevenzione

Nature: https://www.nature.com/articles/s41579-018-0001-8

UAB University at Alabama at Birmingham https://www.uab.edu/news/research-innovation/s-pneumoniae-sticks-to-dying-lung-cells-worsening-secondary-infection-following-flu

Cleveland Clinics: https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/4471-pneumonia